Iridotomie au laser : prévenir la crise de glaucome aigu

Angle étroit, fermeture de l'angle : de quoi parle-t-on ?

L'avant de l'œil est rempli d'un liquide transparent, l'humeur aqueuse. Ce liquide est fabriqué en permanence derrière l'iris. Il passe ensuite à travers la pupille, vers l'avant de l'œil. Il s'évacue enfin par un filtre situé dans l'angle que forment l'iris et la cornée (la vitre transparente à l'avant de l'œil). Les médecins l'appellent l'angle irido-cornéen. C'est cet équilibre entre production et évacuation qui donne à l'œil sa pression.

Chez certaines personnes, cet angle est étroit. L'iris se trouve très près du filtre. L'Académie américaine d'ophtalmologie (AAO) utilise une image parlante : l'iris peut venir couvrir le filtre comme une feuille de papier qui glisse sur la bonde d'un évier. Le liquide ne s'évacue plus. La pression de l'œil monte.

Quand ce blocage est brutal et complet, c'est la crise de glaucome aigu par fermeture de l'angle. La pression grimpe en quelques heures et menace le nerf optique. Quand le blocage est partiel et progressif, l'angle se ferme peu à peu, sans douleur. L'Assurance Maladie précise que cette forme lente est plus fréquente que la forme aiguë. Dans les deux cas, le nerf optique peut s'abîmer : c'est ce que l'on appelle le glaucome.

Comment fonctionne l'iridotomie au laser ?

Le mot se décompose simplement : « irido » pour iris, « tomie » pour ouverture. Le laser perce un tout petit orifice à la périphérie de l'iris, le plus souvent dans sa partie haute, sous la paupière supérieure. D'où son nom complet d'iridotomie périphérique, que les ophtalmologues abrègent en « IP ».

Cet orifice agit comme une soupape. La Société française d'ophtalmologie (SFO) l'explique ainsi : il permet le passage de l'humeur aqueuse d'arrière en avant de l'iris quand elle est bloquée au niveau de la pupille. La pression s'équilibre de part et d'autre de l'iris. L'iris, qui bombait vers l'avant, s'aplatit. L'angle s'ouvre de nouveau.

L'ouverture ne se voit pas à l'œil nu. Elle ne change ni la couleur ni l'aspect de votre œil. Pourquoi un laser plutôt que des gouttes ? La SFO répond que les collyres ne suffisent pas à écarter le risque de blocage. Et une opération classique imposerait d'ouvrir l'œil. Le laser, lui, agit à travers la cornée, sans aucune incision.

Dans quelles situations l'iridotomie est-elle proposée ?

• Après une crise de glaucome aigu. Une fois la pression redescendue grâce aux médicaments, le laser évite la récidive. L'autre œil, qui a la même forme, est en général traité lui aussi, à titre préventif.
• Quand l'angle s'est déjà fermé en partie, avec ou sans hausse de la pression, pour freiner l'évolution vers un glaucome.
• Quand l'angle est étroit et que le risque de blocage est jugé important par l'ophtalmologue. C'est alors un geste purement préventif.

Tous les angles étroits ne sont pas traités. Quand la pression est normale et qu'aucun signe de souffrance n'est visible, une simple surveillance peut être une option raisonnable, comme l'indique le Moorfields Eye Hospital de Londres. La décision repose sur un examen précis de l'angle, appelé gonioscopie : l'ophtalmologue pose un verre sur l'œil, après des gouttes anesthésiantes, pour regarder directement le filtre. Une imagerie de l'avant de l'œil peut la compléter.

Qui a plus souvent un angle étroit ?

D'après l'AAO, le risque est plus élevé chez les personnes hypermétropes (dont l'œil est un peu plus court que la moyenne), après 40 ans, chez les personnes d'origine asiatique et quand un membre de la famille a un glaucome. L'Assurance Maladie ajoute que les femmes sont plus souvent concernées. Avec l'âge, le cristallin (la lentille naturelle de l'œil) grossit et pousse l'iris vers l'avant : l'angle se rétrécit encore.

C'est pourquoi, dans certains cas, l'ophtalmologue propose plutôt de retirer le cristallin. La Haute Autorité de santé (HAS) cite la prévention du glaucome aigu parmi les indications possibles de la chirurgie de la cataracte. Votre ophtalmologue vous explique quelle solution correspond à votre œil.

Comment se déroule la séance ?

Avant : la consultation

L'indication est posée lors d'une consultation d'ophtalmologie : mesure de la vue, de la pression de l'œil, examen de l'angle et du nerf optique. Signalez tous vos traitements, en particulier les médicaments qui fluidifient le sang, et vos problèmes cardiaques ou respiratoires : ils peuvent modifier le choix des gouttes utilisées. Si vous mettez déjà des collyres pour le glaucome, continuez-les normalement, sauf consigne contraire.

Le jour de la séance

1. Des gouttes de préparation sont instillées. L'une resserre la pupille, ce qui tend et amincit l'iris. Une autre limite la hausse de pression après le laser. Les gouttes qui resserrent la pupille donnent souvent un mal de tête passager au-dessus du sourcil et assombrissent la vue pendant quelques heures. C'est normal et temporaire.
2. Vous êtes installé assis, le menton et le front appuyés sur un appareil qui ressemble à celui de l'examen habituel : le laser est relié à la lampe à fente (le microscope de consultation).
3. Une goutte anesthésiante endort la surface de l'œil. Elle pique quelques secondes.
4. Un verre de contact est posé sur l'œil. Il garde les paupières ouvertes, stabilise l'œil et concentre le faisceau du laser. Vous n'avez pas à vous retenir de cligner.
5. L'ophtalmologue délivre les impacts de laser. Vous voyez une lumière vive et entendez de petits claquements. Vous pouvez ressentir un bref pincement à chaque impact. Il est important de ne pas bouger et de fixer droit devant vous.
6. Le verre est retiré. Le tir lui-même n'a duré que quelques minutes par œil.
7. La pression de l'œil est contrôlée environ une heure après. Si elle est montée, des gouttes ou des comprimés sont donnés pour quelques jours.

Selon la SFO, le traitement se fait en une ou deux séances, espacées de quelques jours ou semaines. Quand les deux yeux doivent être traités, votre ophtalmologue vous indique s'ils le seront le même jour ou lors de deux rendez-vous. Prévoyez du temps : avec la préparation et le contrôle de la pression, comptez une demi-journée, selon le Moorfields Eye Hospital.

L'iridotomie au laser est-elle douloureuse ?

Dans la grande majorité des cas, non. L'œil est endormi par les gouttes. La plupart des personnes ne sentent que le contact du verre et un petit claquement à chaque impact. La SFO le dit honnêtement : quelques douleurs peuvent être ressenties pendant le laser. Elles sont brèves. Un iris foncé et épais demande parfois plus d'impacts, ou un second type de laser en complément, et la séance peut alors être un peu plus sensible. Après la séance, l'œil est indolore dans la très grande majorité des cas.

Un malaise passager est possible pendant ou juste après le geste, comme pour tout examen avec un verre posé sur l'œil. Si vous y êtes sujet, dites-le avant de commencer : l'équipe prendra le temps nécessaire.

Quelles sont les suites après une iridotomie ?

Les soins se résument à des collyres. Il s'agit le plus souvent de gouttes anti-inflammatoires pendant quelques jours, parfois associées à des gouttes ou à des comprimés pour la pression. La durée exacte figure sur votre ordonnance. Le plus souvent, vous reprenez une vie normale dès le lendemain. Voici les repères habituels.

Le résultat ne se juge pas le jour même. D'après la SFO, l'efficacité s'apprécie au bout de quelques jours ou semaines. Dans la plupart des cas, le risque de blocage et de montée brutale de la pression est levé. Parfois, l'ouverture doit être agrandie ou complétée lors d'une nouvelle séance. Un traitement par collyres reste nécessaire chez certaines personnes, notamment quand le glaucome était déjà installé.

Quels sont les risques et les effets indésirables ?

L'iridotomie au laser est un geste très standardisé, dont les complications graves sont exceptionnelles selon la SFO. Comme tout acte médical, elle comporte cependant des effets indésirables. Les voici, du plus courant au plus rare.

• Une hausse passagère de la pression de l'œil. C'est l'effet le plus fréquent. Le Moorfields Eye Hospital l'observe chez environ une personne sur dix aux stades débutants, un ordre de grandeur cohérent avec les études réunies par EyeWiki, l'encyclopédie de l'AAO. C'est pour la dépister que la pression est mesurée après la séance. Elle se traite par des gouttes ou des comprimés.
• Un petit saignement de l'iris, à l'endroit de l'impact. Il est toujours minime d'après la SFO. Il peut voiler la vue et se résorbe en général en 24 heures.
• Une inflammation de l'œil, légère et transitoire, traitée par les collyres anti-inflammatoires.
• Des phénomènes lumineux : trait de lumière, image fantôme, éblouissement. Ils correspondent au passage de la lumière par la nouvelle ouverture. Selon la SFO, cette perception est le plus souvent temporaire. Le Moorfields Eye Hospital indique qu'environ un patient sur quatre remarque un petit changement de sa vision, qui disparaît le plus souvent en un mois. Chez quelques personnes, la gêne persiste.
• Une refermeture de l'ouverture, dans les semaines ou les mois qui suivent. C'est l'une des raisons du contrôle. Le laser peut alors être refait.
• Plus rarement : une petite brûlure de la cornée, qui cicatrise, ou une accélération de la cataracte à long terme.
• Exceptionnellement : une perte de vision ou la nécessité d'une opération en urgence. Le Moorfields Eye Hospital évalue ce risque à environ 1 cas sur 5 000.

Que risque-t-on sans iridotomie ?

Quand l'ophtalmologue recommande le laser, c'est qu'il juge le risque de blocage réel. Sans traitement, deux évolutions sont possibles. La première est la crise de glaucome aigu : douleur brutale et intense, œil rouge, vue qui s'effondre, halos colorés, nausées. L'Assurance Maladie rappelle que le traitement doit être immédiat pour éviter une perte de vision. La seconde est silencieuse : l'angle se ferme progressivement, la pression monte, et le nerf optique s'abîme sans que vous ne sentiez rien. Or ce qui est perdu ne se récupère pas.

Si vous avez un angle étroit non traité, signalez-le à tout médecin qui vous prescrit un traitement. Certains médicaments dilatent la pupille et peuvent déclencher une crise. Leur notice mentionne alors le « glaucome par fermeture de l'angle » parmi les précautions d'emploi. Une fois l'iridotomie faite et contrôlée, cette précaution n'a en général plus lieu d'être : demandez confirmation à votre ophtalmologue.

L'iridotomie et les autres lasers chez Dumoncel Ophtalmologie

Au cabinet, l'iridotomie périphérique est réalisée par le Dr Salomé Egri. Ancienne chef de clinique à l'hôpital Cochin (AP-HP), elle est titulaire d'un diplôme inter-universitaire consacré aux glaucomes. Le Dr Fabien Rouimi assure lui aussi le suivi du glaucome et pratique les lasers ophtalmologiques. Si vous êtes adressé par un confrère, apportez son courrier et vos derniers examens.

Deux autres lasers sont pratiqués au cabinet. La capsulotomie au laser YAG traite la « cataracte secondaire » : un voile qui se forme parfois derrière l'implant, des mois ou des années après une opération de la cataracte. Elle est expliquée dans notre guide après l'opération de la cataracte. Le laser SLT (trabéculoplastie sélective) s'adresse au glaucome à angle ouvert, la forme la plus courante : il améliore l'évacuation du liquide au niveau du filtre de l'œil, pour faire baisser la pression.

Dans la grande majorité des cas, le laser et les collyres suffisent. Si votre situation demande un jour une opération du glaucome, votre ophtalmologue vous oriente vers un confrère chirurgien spécialisé et reste votre interlocuteur pour le suivi. Dumoncel Ophtalmologie vous reçoit au 28 rue Rémy Dumoncel, Paris 14e, du lundi au samedi. Rendez-vous en ligne ou au 01 43 35 30 23 ; les informations d'accès figurent sur la page contact. Le cabinet est conventionné en secteur 2 : voir la page honoraires et remboursement.