DMEK : la greffe de la couche interne de la cornée

Qu'est-ce que la DMEK, et à quoi sert l'endothélium ?

La cornée est le hublot transparent situé à l'avant de l'œil. Sa face interne est tapissée d'une seule couche de cellules : l'endothélium. Ces cellules travaillent comme une pompe. En permanence, elles renvoient vers l'intérieur de l'œil l'eau qui cherche à entrer dans la cornée. C'est ce travail qui garde le hublot mince et clair.

Le point faible de cette pompe : ses cellules ne se renouvellent pas. Quand il en reste trop peu, l'eau s'accumule. La cornée gonfle (on parle d'œdème), s'épaissit et devient trouble, comme une vitre embuée. La vue est voilée, d'abord le matin au réveil, puis toute la journée. À un stade avancé, de petites bulles se forment en surface et peuvent être douloureuses.

DMEK est l'abréviation anglaise de Descemet Membrane Endothelial Keratoplasty. En français : greffe de l'endothélium et de la membrane de Descemet (le très fin support sur lequel reposent ces cellules). Le chirurgien retire cette pellicule malade et la remplace par celle d'un donneur. Le greffon est beaucoup plus fin qu'un cheveu. Tout le reste de votre cornée reste en place. C'est l'une des formes de greffe de cornée, la plus sélective.

Pour qui la DMEK est-elle indiquée ?

La DMEK s'adresse aux personnes dont seul l'endothélium est malade, alors que les autres couches de la cornée sont encore saines. Deux situations dominent.

• La dystrophie de Fuchs. Cette maladie, souvent familiale et plus fréquente chez les femmes, fait disparaître peu à peu les cellules de l'endothélium. Elle se révèle en général après 50 ans. Selon l'Agence de la biomédecine, les atteintes primitives de l'endothélium, dont elle est la principale, représentaient 34,6 % des inscriptions sur la liste d'attente de greffe de cornée en 2021.
• La décompensation de l'endothélium après une chirurgie. Une opération de l'œil, le plus souvent de la cataracte, consomme toujours quelques cellules. Si la réserve était déjà basse, ou si l'intervention a été difficile, la cornée peut rester gonflée. Ces formes secondaires représentaient 24,7 % des inscriptions en 2021.

Plus rarement, la DMEK est proposée pour d'autres maladies héréditaires de l'endothélium ou pour remplacer une greffe endothéliale qui ne fonctionne plus (AAO).

Quel lien avec la dystrophie de Fuchs ?

Avoir une dystrophie de Fuchs ne veut pas dire être greffé. Beaucoup de personnes gardent une bonne vue pendant des années avec une simple surveillance, parfois aidée par des collyres ou une pommade salés qui « assèchent » la cornée. La greffe se discute quand le brouillard ne se lève plus dans la journée et gêne la lecture, la conduite ou le travail. Les signes, les stades et le suivi sont détaillés sur notre page dystrophie de Fuchs.

Quand la DMEK n'est-elle pas la bonne technique ?

Si la cornée porte des cicatrices profondes, si elle est déformée par un kératocône, ou si l'œil a une anatomie très remaniée par des opérations antérieures, une autre greffe peut être plus adaptée. Le Dr Egri pratique uniquement la DMEK : dans ces situations, elle vous oriente vers une équipe qui réalise la technique qui vous convient.

DMEK, DSAEK, greffe transfixiante : quelles différences ?

La greffe transfixiante remplace toute l'épaisseur de la cornée, avec des fils et une récupération qui peut demander jusqu'à deux ans (NHS). La DSAEK et la DMEK sont toutes deux des greffes endothéliales, réalisées par une petite incision. La différence tient à l'épaisseur du greffon : la DSAEK apporte aussi une fine lamelle de stroma du donneur, la DMEK uniquement l'endothélium et sa membrane.

En résumé, selon la revue Cochrane de 2018 : la DMEK semble offrir une meilleure vision finale, au prix de décollements du greffon plus fréquents. Les auteurs précisent que ces conclusions reposent sur peu d'études. Le panorama complet des techniques figure sur la page greffe de cornée : indications, techniques et suites.

Comment se déroule une DMEK ?

Avant l'intervention

En consultation, le chirurgien examine votre cornée au microscope. Il mesure son épaisseur, compte les cellules de l'endothélium et vérifie le cristallin, la tension de l'œil et la rétine. Il vous inscrit ensuite sur la liste d'attente nationale gérée par l'Agence de la biomédecine : le greffon, issu d'un don, est préparé et contrôlé par une banque de tissus. Vous recevez la fiche d'information de la Société Française d'Ophtalmologie (SFO) et un devis, et vous rencontrez l'anesthésiste.

Certaines équipes réalisent une petite ouverture dans l'iris, soit au laser quelques jours avant (c'est une iridotomie au laser), soit pendant l'opération. Elle évite que la bulle bloque la circulation du liquide dans l'œil et fasse monter la tension.

Le jour de l'intervention

1. L'accueil et l'anesthésie. L'intervention a lieu à l'hôpital Cochin (AP-HP), à Paris 14e. L'anesthésie est le plus souvent locale ; une anesthésie générale est possible. Vous ne voyez pas les gestes et vous ne sentez pas de douleur.
2. Le retrait de la couche malade. Par une incision d'environ 3 mm au bord de la cornée, le chirurgien décolle et retire un disque de 8 à 9 mm d'endothélium malade, au centre de votre cornée (AAO).
3. La mise en place du greffon. La pellicule du donneur, colorée en bleu pour être visible, s'enroule sur elle-même. Elle est injectée dans l'œil, puis déroulée et centrée par de petits mouvements de liquide, sans être touchée directement.
4. La bulle. Une bulle d'air ou de gaz est injectée sous le greffon. Elle le plaque contre votre cornée, le temps qu'il adhère de lui-même. Il n'y a pas de fil sur le greffon ; un point peut fermer l'incision.
5. La surveillance. Vous restez allongé sur le dos en salle de repos. La tension de l'œil est contrôlée avant votre départ.

Les hôpitaux britanniques indiquent une durée d'environ 60 à 90 minutes. La sortie se fait le plus souvent le jour même, accompagné ; une nuit sur place est parfois proposée. Un contrôle a lieu très tôt, en général dès le lendemain.

Pourquoi une bulle d'air, et combien de temps rester allongé sur le dos ?

Le CHU de Québec utilise une image parlante : comme dans un niveau à bulle, l'air monte toujours vers le haut. Quand vous êtes allongé sur le dos, le regard au plafond, le point le plus haut de l'œil est la cornée. La bulle vient donc s'appuyer exactement là où il faut, contre le greffon. Debout ou penché en avant, elle glisse ailleurs et ne le soutient plus.

Combien de temps ? C'est le point sur lequel les équipes diffèrent le plus, et il n'existe pas de règle unique.

• Le Moorfields Eye Hospital (Londres) demande 1 à 2 heures à plat après l'opération.
• Le CHU de Québec demande au moins 24 heures, tête couchée et regard au plafond, avec 5 minutes de pause par heure.
• D'autres hôpitaux du NHS demandent 2 à 3 jours, voire une semaine à raison de 50 minutes par heure.
• L'AAO décrit une position sur le dos « autant que possible » la première semaine, puis de moins en moins.

Ces écarts s'expliquent par le type de bulle (l'air disparaît en quelques jours, le gaz tient plus longtemps), par sa taille et par les habitudes de chaque chirurgien. Suivez uniquement la consigne qui vous sera donnée : elle est adaptée à votre œil. Les pauses pour manger, aller aux toilettes et mettre vos gouttes sont toujours prévues.

Combien de temps dure la récupération après une DMEK ?

Ces repères valent pour un œil sans autre maladie. Si la rétine ou le nerf optique sont eux aussi atteints (DMLA, glaucome), la vision finale dépendra aussi d'eux. Aucun chirurgien ne peut garantir un résultat chiffré.

Quels sont les risques de la DMEK, et à quelle fréquence ?

Comme toute chirurgie, la DMEK comporte des risques. Les connaître permet de réagir vite et au bon moment.

Le décollement du greffon et la réinjection de bulle (« rebubbling »)

C'est l'aléa le plus fréquent. Dans les premiers jours, un bord du greffon peut se décoller. S'il est petit et en périphérie, le chirurgien peut simplement le surveiller. S'il est plus étendu, le chirurgien réinjecte une bulle d'air, un geste court réalisé sous anesthésie locale, suivi d'une nouvelle période sur le dos. Le Moorfields Eye Hospital estime ce besoin à environ 20 % des DMEK. Les séries rapportées par l'AAO vont de 4 % à 20 % selon l'expérience des équipes. Un rebubbling n'est pas un échec : le plus souvent, le greffon adhère ensuite et fonctionne.

Le rejet

Il est plus rare qu'avec les autres greffes, car très peu de tissu étranger est apporté. Les séries citées par l'AAO rapportent 1,4 à 5 % de rejets après DMEK (3,7 % en moyenne), contre 9 % après DSAEK et 17 % après greffe transfixiante dans les groupes de comparaison d'une de ces études. Le risque ne disparaît jamais : la SFO décrit des rejets jusqu'à vingt ans après une greffe de cornée. D'où l'importance de ne jamais arrêter vos gouttes sans avis.

Les autres risques

• Le greffon qui ne fonctionne pas d'emblée : 1,5 à 2,8 % dans une série de 361 patients (AAO). Une nouvelle greffe est alors proposée.
• La hausse de la tension de l'œil, liée à la bulle les premières heures ou aux gouttes de cortisone ensuite : jusqu'à 12 % des cas (AAO). Elle se traite le plus souvent par des gouttes.
• L'œdème du centre de la rétine (œdème maculaire) : environ 12 à 13 % dans une série (AAO). Il se soigne en général par des collyres.
• L'infection grave de l'œil : de l'ordre de 1 cas sur 1 000 (Moorfields) ; 2 à 5 pour 1 000 toutes greffes confondues (SFO).
• L'usure progressive du greffon : ses cellules diminuent avec les années. Si la cornée gonfle de nouveau, la DMEK peut être refaite.

Peut-on associer la DMEK et l'opération de la cataracte ?

Oui, et c'est une situation fréquente : la dystrophie de Fuchs et la cataracte apparaissent au même âge. La SFO indique que la greffe de cornée peut être combinée à une opération de la cataracte. Trois stratégies existent.

• Les deux gestes le même jour. Le chirurgien retire le cristallin opacifié, pose l'implant, puis réalise la DMEK. Une seule intervention, une seule récupération. Dans une série citée par l'AAO, le taux d'œdème maculaire était comparable avec ou sans cataracte associée.
• La cataracte d'abord. Si votre endothélium est encore assez solide, l'opération de la cataracte seule peut suffire pendant des années. Le chirurgien vous prévient que la cornée peut mettre plus de temps à s'éclaircir, et qu'une greffe pourra être nécessaire ensuite.
• La DMEK chez une personne déjà opérée de la cataracte. C'est la situation la plus simple sur le plan technique.

Un point pratique : la DMEK modifie légèrement la puissance de la cornée, vers l'hypermétropie (moins de 0,5 dioptrie en moyenne selon l'AAO). Le chirurgien en tient compte dans le calcul de l'implant. Les implants multifocaux sont en général déconseillés quand la cornée est malade : ce choix est discuté au cas par cas, comme expliqué sur la page implants de cataracte.

DMEK à Paris : comment obtenir un avis spécialisé ?

À Dumoncel Ophtalmologie, la DMEK est pratiquée par le Dr Salomé Egri, chirurgienne de la cornée et de la cataracte, ancienne chef de clinique à l'hôpital Cochin. La consultation a lieu au 28 rue Rémy Dumoncel, Paris 14e ; l'intervention se déroule à l'hôpital Cochin (AP-HP). Le suivi est assuré au cabinet par le chirurgien qui vous a opéré.

Vous avez une dystrophie de Fuchs connue, une cornée qui reste trouble après une opération, ou on vous a parlé de greffe ? Vous pouvez prendre rendez-vous pour un avis, en apportant vos comptes rendus et examens. Le cabinet exerce en secteur 2 : les conditions sont précisées sur la page honoraires et remboursement. Les confrères qui souhaitent adresser un patient peuvent joindre le cabinet au 01 43 35 30 23.